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もの忘れドック 予約フォーム

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流れ図[希望コース]
もの忘れドック空き状況
05月
 123456
 --×××-
78910111213
×------
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28293031   
×---   
06月
    123
    --×
45678910
×××
11121314151617
×
18192021222324
×
252627282930 
×××× 
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もの忘れドック空き状況
07月
      1
      
2345678
×
9101112131415
×
16171819202122
××
23242526272829
×
3031     
×     
08月
  12345
  
6789101112
××
13141516171819
×
20212223242526
×
2728293031  
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希望コースの選択

※予約状況によりカレンダーが空きになっていても、ご希望の日に予約が取れない場合もございますのでご了承ください。


*印は必須項目です。

記憶力・認知力を調べる高次脳機能検査(2種類)と脳の状態を調べる頭部MR検査(形態画像・萎縮度解析)を組み合わせたコースです。(約2時間30分)

希望日をお選びください *

第一希望 *
第二希望 *
第三希望 *

標準コースに脳の代謝や働きを調べるPET検査(機能画像)を追加したコースです。(1日目:約2時間30分/2日目:約2時間30分)

希望日をお選びください *

第一希望 *

1日目
2日目

第二希望 *

1日目
2日目

第三希望 *

1日目
2日目

※詳細コースを選択の方で、詳細1日コース(約4時間以上)をご希望の方は下記にチェックを入れて下さい。


高次脳機能検査は脳の働きを検査しますので、個人差はありますが1日で全検査を行うとかなりの疲労を伴います。
どうしても時間がない方のみご受診下さい。時間を取れる方は詳細コース(2日間)の受診をお勧めします。
希望日は詳細コース(2日間)の1日目にご入力下さい。

予約フォームのご利用にあたって

当フォームのご利用にあたりましては下記をご覧ください。

電子メールの使用者責任について

電子メールはインターネット上のオープンな経路を通過する通信手段であり、セキュリティについては完全ではありません。 利用者の方の責任においてご利用ください。

電子メールの運用について

当グループが受信しました、ご利用の方からの電子メールにつきましては「事務担当者及び関係者」以外のスタッフが取り扱う事はありません。 また当該電子メールは当グループのコンピュータ内部でのみ運用します。

電子メールの運用期間について

当グループが受信しましたご利用の方からの電子メールにつきましては「事務担当者及び関係者」が、その目的を果たしたと判断するまで記録保存します。

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