医療法人財団康生会武田病院画像診断センター

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年齢 *	才
性別 *	男　女

１．　同じことを短い時間のうちに何度も言ったり聞いたりするようになった。	はい　いいえ
２．　話す時、物の名前が出にくく、「あれ」「これ」などと言うようになった。	はい　いいえ
３．　以前はあった関心や興味が失われ、日課をしなくなった。	はい　いいえ
４．　置き忘れやしまい忘れが目立つようになった。	はい　いいえ
５．　時間や場所の感覚が不確かになり、約束事を間違えるようになった。	はい　いいえ
６．　計算の間違いが多くなった。	はい　いいえ
７．　慣れている所で、道に迷ったことがある。	はい　いいえ
８．　蛇口やガス栓の締め忘れが目立つようになった。	はい　いいえ
９．　薬の管理が出来ない。	はい　いいえ
１０．　片麻痺あるいは失語症がある。（脳卒中になったことがある）	はい　いいえ
１１．　最近、よくむせる。しゃべりにくく、飲み込みにくいことがある。	はい　いいえ
１２．　以前から高血圧、あるいは糖尿病がある。	はい　いいえ
１３．　歩幅が狭くなり、歩きにくくなった。	はい　いいえ
１４．　おしっこがすぐに出ずに回数が多くなった。あるいは尿漏れがある。	はい　いいえ

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